株式会社TYHumility宛
個人情報の開示等に関する請求書
別紙１の「注意事項」をご確認の上、下記のとおり、株式会社TYHumility（以下「当社」といいます。） が保有する個人情報の開示等を請求します。
記入日: 年 月 日
| 開示等の対象となる個人情報のご本人（以下「ご本人」と表記します） 氏名： （印） 住所： 電話番号： メールアドレス: |
| 請求者（どちらか該当するものを☑してください） □ ご本人 □ １６歳以上です □ １６歳未満です→保護者の氏名： （印） □ 代理人 氏名： （印） 住所： 電話番号： メールアドレス： |
ご本人の個人情報を当社に提供された理由、
（個人情報を特定するため、可能なかぎり具体的にご記入してください）
請求内容（開示等を請求するものを選択☑してください。）
| 個人情報の 利用目的の通知 | □ 個人情報の利用目的 |
| 個人情報の開示 | □ 氏名 □ 住所 □ 電話番号 □ 電子メールアドレス □ 個人情報を第三者に提供した記録 □ 個人情報を第三者から提供を受けた記録 □ その他 開示方法 □ 申請者の欄に記載された住所への郵送 □ 本人の欄に記載された住所への郵送 □ 下記指定したメールアドレス宛の電磁的記録の提供 メールアドレス： |
| 個人情報の 内容の訂正、 追加、削除 | □ 内容の訂正 □ 内容の追加 □ 内容の削除 訂正/追加/削除の具体的な内容 請求理由 □ 個人情報の内容が事実ではない □ その他 |
| 個人情報の 利用停止、消去、 第三者提供停止 | □ 利用停止 □ 消去 □ 第三者への提供停止 請求理由 □ 利用目的の達成に必要な範囲を超えて利用されている □ 違法または不当な行為を助長/誘発するおそれがある方法で利用されている □ 偽り等により、不正な手段で取得された個人情報である □ 本人の同意なく取得された要配慮個人情報である □ ご本人の同意なく第三者に提供されている □ その他 |
１． 必要な書類等
書類①②を郵送でご提出ください。「開示」をご希望の方は、書類①②とともに、手数料③をお支払いをいただくことが必要になります。
①当社専用の請求書→ホームページからダウンロードできます。
②ご本人であることを確認できる書類 →以下の「２．ご本人確認」をお読みください。
③手数料1000円（税込。定額小為替証書にてお支払いください） →以下の「３．手数料」をお読みください。
２． ご本人確認
ご本人からの請求であることを確認させていただくために、ご本人であることを確認できる書類（以下、ご本人確認書類）が必要になります。
◆「運転免許証」「パスポート」「健康保険証（健康保険被保険者証）」「在留カード」
「パスポート」等のコピー
※「保険者番号」および「被保険者等記号・番号」の部分は塗りつぶしてから送付してください。
◆「印鑑証明書」「住民票」などの原本（申請日から直近3カ月以内に発行）
※個人番号の記載が無いもの。原本に限る
ご本人の代理人であることの確認書類 代理人が親権者または成年後見人の場合、下記①②。 ①⼾籍謄本、⼾籍抄本、家庭裁判所の証明書、登記事項証明書統その資格を証明する書類のいずれか１通。開⽰等の請求をされる⽇から30日以内に発行されたものに限ります。 ② 親権者または成年後見人のご本人確認書類（上記2と同様）
ご本人が委任した代理人の場合 下記①②③
①委任状（ご本人の署名および押印があるもの）１通
②委任状に押印されたご本人の印鑑と同一の印影の印鑑証明書１通
③代理人の本人確認書類（上記2と同様）
３． 手数料
「開示」の請求をされる場合、手数料1,000円（税込）を以下の方法でお支払いいただく必要があります。
①郵便局等で発行している定額小為替証書(額面1,000円)にてお支払いください。なお、定額小為替証書の発行には発行手数料がかかりますが、「開示」のご請求者にてご負担ください
②定額小為替証書の「指定受取人住所氏名欄」は必ず空欄のまま提出してください。
４． 送付方法 必要な書類等が揃いましたら、下記までご郵送ください。
〒300-1217
茨城県取手市新町1-9-1 リボンとりで5F
株式会社TYHumility 個人情報担当宛